十六山病児保育室Bambini 会員登録申込フォーム
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広島県
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佐賀県
長崎県
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熊本県
宮崎県
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市区町村・番地など
建物名・部屋番号など
通園・通学先
(※決まっていない場合は「未定」、電話番号は「000」と入力してください。)
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通園・通学先名
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クラス名
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通園・通学先住所
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通園・通学先電話番号
-
-
かかりつけ医・医療機関
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名称
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担当医
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電話番号
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-
家族構成
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同居の家族
計
名
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内訳
緊急連絡先1
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氏名
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続柄
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携帯電話番号
-
-
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勤務先名
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勤務先最寄り駅
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勤務先郵便番号
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都道府県
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北海道
青森県
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栃木県
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富山県
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福井県
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愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
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和歌山県
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香川県
愛媛県
高知県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
福岡県
佐賀県
長崎県
大分県
熊本県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
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市区町村・番地など
建物名・部屋番号など
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勤務先電話番号
-
-
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メールアドレス(登録アドレス)
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確認のためもう一度
緊急連絡先2
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氏名
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続柄
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携帯電話番号
-
-
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勤務先名
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勤務先最寄り駅
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郵便番号
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都道府県
選択して下さい
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市区町村・番地など
建物名・部屋番号など
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勤務先電話番号
-
-
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メールアドレス
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確認のためもう一度
緊急連絡先3
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氏名
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続柄
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携帯電話番号
-
-
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勤務先名
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勤務先最寄り駅
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都道府県
選択して下さい
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沖縄県
必須
市区町村・番地など
建物名・部屋番号など
必須
勤務先電話番号
-
-
必須
メールアドレス
必須
確認のためもう一度
発達
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出生時の異常
無
有
具体的に
(まだの場合は、-を入力してください)
必須
首のすわり
ヶ月
必須
寝返り
ヶ月
必須
おすわり
ヶ月
必須
はいはい
ヶ月
必須
つかまり立ち
ヶ月
必須
伝い歩き
ヶ月
必須
一人歩き
ヶ月
アレルギー
必須
1.食物アレルギー
無
有
必須
具体的に
必須
制限の程度
必須
2.薬アレルギー
無
有
必須
薬品名
必須
3.環境アレルギー
無
有
必須
ダニ
ハウスダスト
動物
その他
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環境アレルギーの内容
予防接種履歴
■1.B型肝炎
1回目
2回目
3回目
■2.Hib
1回目
2回目
3回目
追加
■3.ロタウィルス
1回目
2回目
3回目
■4.小児用肺炎球菌
1回目
2回目
3回目
追加
■5.四種混合
1回目
2回目
3回目
追加
■6.三種混合
1回目
2回目
3回目
追加
■7.不活化ポリオ
1回目
2回目
3回目
追加
生ポリオワクチン
1回目
2回目
■8.BCG
接種済
未接種
■9.MR(麻しん・風しん)
1回目
2回目
■10.水痘
1回目
2回目
■11.流行性耳下腺炎(おたふくかぜ)
1回目
2回目
■12.日本脳炎
1回目
2回目
3回目
追加
■13.インフルエンザ
最終
■14.A型肝炎
1回目
2回目
3回目
■15.その他
既往歴
必須
■1.突発性発疹
無
有
必須
■2.麻疹(はしか)
無
有
必須
■3.風しん(三日はしか)
無
有
必須
■4.水痘(みずぼうそう)
無
有
必須
■5.咽頭結膜熱(プール熱)
無
有
必須
■6.流行性耳下腺炎(おたふくかぜ)
無
有
必須
■7.百日咳
無
有
必須
■8.ヘルパンギーナ
無
有
必須
■9.肺炎
無
有
必須
■10.とびひ
無
有
必須
■11.B型肝炎
無
有
必須
■12.気管支喘息
無
有
必須
薬の服用
常時有
不調時のみ有
必須
■13.アトピー性皮膚炎
無
有
必須
薬の服用
無
有
必須
■14.川崎病
無
有
必須
心臓合併症
無
有
必須
■15.熱性けいれん
無
有
必須
初回発作
歳/最終
歳
必須
発作合計
回
必須
座薬指示
無
有 熱
℃以上
必須
■16.てんかん
無
有
必須
発症
歳
必須
薬の服用指示
無
有
入院歴
必須
入院歴
無
有
必須
いつ?
必須
病名
必須
医療機関
必須
担当医名
必須
治癒
治療継続中
常用薬(内服・外用など)
必須
常用薬
無
有
必須
病名1
必須
使用薬1
必須
主治医1
病名2
使用薬2
主治医2
病名3
使用薬3
主治医3
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