十六山病児保育室Bambini 会員登録申込フォーム

児童の情報
必須児童氏名
必須フリガナ
必須愛称
必須性別
男性　　 女性
必須生年月日
必須年齢・月齢
満 歳 ヶ月


自宅住所
必須郵便番号
必須都道府県
必須市区町村・番地など
建物名・部屋番号など


通園・通学先（※決まっていない場合は「未定」、電話番号は「000」と入力してください。）
必須通園・通学先名
必須クラス名
必須通園・通学先住所
必須通園・通学先電話番号
- -


かかりつけ医・医療機関
必須名称
必須担当医
必須電話番号
- -


家族構成
必須同居の家族
計 名
必須内訳
緊急連絡先1
必須氏名
必須続柄
必須携帯電話番号
- -
必須勤務先名
必須勤務先最寄り駅
必須勤務先郵便番号
必須都道府県
必須市区町村・番地など
建物名・部屋番号など
必須勤務先電話番号
- -
必須メールアドレス（登録アドレス）
必須確認のためもう一度


緊急連絡先2
必須氏名
必須続柄
必須携帯電話番号
- -
必須勤務先名
必須勤務先最寄り駅
必須郵便番号
必須都道府県
必須市区町村・番地など
建物名・部屋番号など
必須勤務先電話番号
- -
必須メールアドレス
必須確認のためもう一度


緊急連絡先3
必須氏名
必須続柄
必須携帯電話番号
- -
必須勤務先名
必須勤務先最寄り駅
必須郵便番号
必須都道府県
必須市区町村・番地など
建物名・部屋番号など
必須勤務先電話番号
- -
必須メールアドレス
必須確認のためもう一度
発達
必須出生時の異常
無　 有
具体的に
（まだの場合は、－を入力してください）
必須首のすわり
ヶ月
必須寝返り
ヶ月
必須おすわり
ヶ月
必須はいはい
ヶ月
必須つかまり立ち
ヶ月
必須伝い歩き
ヶ月
必須一人歩き
ヶ月

アレルギー
必須1.食物アレルギー
無　　 有
必須具体的に
必須制限の程度
必須2.薬アレルギー
無　　 有
必須薬品名
必須3.環境アレルギー
無　　 有
必須
ダニ ハウスダスト 動物 その他
必須環境アレルギーの内容


予防接種履歴
■1.B型肝炎
1回目　2回目　3回目
■2.Hib
1回目　2回目　3回目　追加
■3.ロタウィルス
1回目　2回目　3回目
■4.小児用肺炎球菌
1回目　2回目　3回目　追加
■5.四種混合
1回目　2回目　3回目　追加
■6.三種混合
1回目　2回目　3回目　追加
■7.不活化ポリオ
1回目　2回目　3回目　追加
生ポリオワクチン
1回目　2回目
■8.BCG
接種済　未接種
■9.MR（麻しん・風しん）
1回目　2回目
■10.水痘
1回目　2回目
■11.流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）
1回目　2回目
■12.日本脳炎
1回目　2回目　3回目　追加
■13.インフルエンザ
最終
■14.A型肝炎
1回目　2回目　3回目
■15.その他


既往歴
必須■1.突発性発疹
無　有
必須■2.麻疹（はしか）
無　有
必須■3.風しん（三日はしか）
無　 有
必須■4.水痘（みずぼうそう）
無　 有
必須■5.咽頭結膜熱（プール熱）
無　 有
必須■6.流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）
無　有
必須■7.百日咳
無　有
必須■8.ヘルパンギーナ
無　有
必須■9.肺炎
無　有
必須■10.とびひ
無　有
必須■11.B型肝炎
無　有
必須■12.気管支喘息
無　 有
必須薬の服用
常時有 不調時のみ有
必須■13.アトピー性皮膚炎
無　 有
必須薬の服用
無　 有
必須■14.川崎病
無　有
必須心臓合併症
無　 有
必須■15.熱性けいれん
無　 有
必須
初回発作 歳／最終 歳
必須発作合計
回
必須座薬指示
無　 有　熱℃以上
必須■16.てんかん
無　 有
必須
発症 歳
必須薬の服用指示
無　 有


入院歴
必須入院歴
無　 有
必須いつ？
必須病名
必須医療機関
必須担当医名
必須
治癒　 治療継続中


常用薬（内服・外用など）
必須常用薬
無　 有
必須病名1
必須使用薬1
必須主治医1

病名2
使用薬2
主治医2

病名3
使用薬3
主治医3
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